Medicinhåndtering
- barrierer mod fejl

Fakta

Projekttitel
Medicinhåndtering - barrierer mod fejl
Samarbejdspartner
Invia – Syddansk Sundhedsinnovation, Kolding Sygehus Børneafdeling P12 og P3
Periode
2011 - 2012
Emner
Brugerdreven innovation, sundhedsinnovation, velfærdsdesign, servicedesign, designproces
Projektledelse
Designskolen Kolding

Medicinhåndtering
- barrierer mod fejl

Fejlmedicinering er et stort problem på de danske sygehuse. Projektet "Medicinhåndtering - barrierer mod fejl" havde til formål at skabe bedre forudsætninger for korrekt og sikker håndtering af medicin på Kolding Sygehus for på den måde at mindske fejlmedicinering.

Fejlmedicinering udgør 34 % af alle utilsigtede hændelser på sygehusene i Danmark og er skyld i 70.000-160.000 indlæggelser årligt. 3 % af disse indlæggelser fører til dødsfald.

Mellem 8-15 % af alle indlæggelser skyldes forkert medicin eller forkert anvendelse af medicinen. Op mod halvdelen af disse indlæggelser kunne være forebygget. Dertil kommer, at fejlmedicinering koster samfundet omkring 4-8 mia. kr. om året. Der er altså god ræson - både menneskeligt og økonomisk - i at mindske fejl i medicinering på sygehusene. 

Formål
"Medicinering - barrierer mod fejl" havde som overordnet formål at sikre den rigtige medicin til den rigtige patient i den rigtige dosis på det rigtige tidspunkt via den rigtige administrationsvej.

Derudover satte projektet fokus på den arbejdskultur og de arbejdsgange, som præger og knytter sig til sygehuspersonalets håndtering af medicin.

Mobilt Ipad-stativ, der fortæller og vejleder personalet om, hvordan de skal håndtere de forskellige medicintyper og kliniske retningslinjer.
Ipad-stativet er mobilt og kan tages med overalt. Foruden videoer rummer stativet også stålbakker, der kan bruges som arbejdsbord og aflæggerplads, en kanylebeholder og en affaldsspand.
Kampagnen "Tak for tiden" gør personalet opmærksom på, ikke at forstyrre eller afbryde hinanden - medmindre det er vigtigt og/eller akut - da det kan føre til fejl.
En lille folder med et "afbrydelsesbarometer", der hjælper personalet med at stoppe op og tænke efter, inden de afbryder eller forstyrrer hinanden.
Bogen "Med Rumle på Børneafdelingen", som alle børn modtager, når de bliver indlagt på Børneafdelingen på Sygehus Lillebælt.
Tjekliste til læger
Tjeklister til læger og sygeplejersker

Resultater

Projektet resulterede i fire forslag til barrierer mod fejl. Her er tale om fire konkrete designløsninger i form af nye produkter, processer og politikker, som supplerer hinanden og dermed udgør en samlet helhedsorienteret løsning:

  • iPad-stativ til sygeplejersker
  • Tjeklister til læger og sygeplejersker
  • Opmærksomhedskampagnen "Tak for tiden"
  • Patientbogen "Med Rumle på Børneafdelingen" 

Børneafdelingen på Kolding Sygehus vandt Region Syddanmarks Arbejdsmiljøpris 2012 for sin arbejdsindsats omkring forstyrrelser og afbrydelser, der udspringer fra opmærksomhedskampagnen "Tak for tiden".

Metode

Medicinhåndteringsprojektet tog udgangspunkt i P12 og P3, børneafdelingen på Kolding Sygehus. Det var den første afdeling af sin slags, der satte fokus på patientsikkerhed for børn i Danmark.

Succeskriteriet for projektet var at reducere antallet af utilsigtede hændelser relateret til fejlmedicinering på Kolding Sygehus og udbrede løsningerne til børneafdelingerne landet over.

Designskolen Kolding og Invia – Syddansk Sundhedsinnovation valgte at arbejde med en “barrierer mod fejl”-tilgang. Løsningerne er baseret på et human factor syn, som gør, at alle aspekter for at begå fejl er taget i ed. Brugerinddragelse har været et centralt element i projektet.

Download rapporten om projektet

 

Kontakt